编号ZX-008

监护人情况

   姓  名  ？ 性别 女 年龄

   联系电话 ？   与被监护人关系 母女

   现住址 绵阳市北川羌族自治县擂鼓镇擂鼓街道

青少年情况

  姓  名 何琴 性别 女 年龄 17

   联系电话138****4693  学校年级 北川中学

   现住址 绵阳市北川羌族自治县擂鼓镇擂鼓街道

   健康状况  右上肢骨筋膜室综合症，五指功能障碍；右脚骨筋膜室综合症，略瘸。

生活现状自述：我叫何琴，现就读于北川中学，性格开朗活泼，热爱生活，有一颗积极向上的心，家中共有两口人，母亲和我，父亲在“512”中遇难，自己也在“512”中受伤致残但是一直以来受到来自社会广大好心人的帮助，现在的自身状态良好，平时的学习和生活也持有乐观的态度，相信只要自己努力前途一定是光明美好的，一直以来对运动有很大的热情，在运动中可以将平时紧张的学习扔到一边，获得短暂的放松和休息时间，有利于劳逸结合，我也希望通过这次活动增加自己的见识，开阔自己的视野，平时的学习也过于繁忙，家中的经济情况也不允许，所以就更加希望参见这次寒假组织的活动。

龙飞状况调查表

编号ZX-010

监护人情况

   姓  名  马廷洪   性别 男  年龄  40

   联系电话 ？   与被监护人关系 父子

现住址 绵阳市玉皇一村六组

青少年情况

   姓名 龙飞 出生年月 1998年6月23 性别 男 民族 汉

   健康状况 健康 身高 1米35 体重 37  鞋码 34

   班级 五年二班 班主任姓名及电话 谢城：134****5549 性格 开朗 龙飞在五岁左右妈妈就去世了，婆婆眼睛在小时候就看不到了，所以差不多由爸爸一个人带大的。

家庭情况（走访者述）

    龙飞家里很贫困，才到他家里的时候就发现了，屋里除了两根板凳就什么都没有了，屋子也很差，听马叔叔说是借钱买的。才看到龙飞时，他的裤子有很大的一个口子，可他却无所谓的样子。从孩子家里调查完出来时，心里真的很难过。在和马叔叔谈话时，婆婆在旁边说写的申请都还在那里放着，也得不到什么帮助，这些话从老人嘴里听到也很心酸。家里也只有一亩多田，不过婆婆看不到也做不到好多，叔叔打工也只能在不远的镇上打点短工，不敢走太远了，因为家里只有婆婆和龙飞，他要照顾他们。

    龙飞家很贫困，需要帮助和资助。

刘莎莎状况调查表

编号ZX-009

监护人情况

   姓  名  刘东义   性别 男  年龄  40

   联系电话 151***3512   与被监护人关系 父女

   现住址 绵阳市玉皇一村六组

青少年情况

   姓  名 刘莎莎 出生年月 1997年4月27  性别 女 民族 汉   健康状况 健康 身高 1米5  体重 85斤 鞋码 35

班级 六年三班 班主任姓名电话：刘碧风158***9981

家庭住址 玉皇一村六组 性格 活泼、开朗，爱好广泛，特别是音乐，勤动手、善思考、乐交流

家庭情况

经济情况 父母都是在家务农，父亲有时在家附近拉三轮，经济情况不好，从他们住的房子和屋内的情况看出，加上收入较少。

健康状况 父母亲都健康。